Parto indotto, valutazione dei rischi
- Introduzione
- Generalità sui rischi
- Cos'è la gravidanza prolungata
- Rischi associati con l'attesa
- Procedura e rischi del parto indotto
- Esperienza del parto
- Alternative tra attesa e induzione medica
- Conclusioni
In Australia il 26% dei parti sono indotti. La ragione più comune per l'induzione è la "gravidanza prolungata".
C'è un'incredibile quantità di bambini che rimanda il benvenuto e richiede l'induzione. Non mi impantanerò nel concetto di "data prevista" e di quanto sia o no accurato. Credo che l'EDD (data stimata del parto) sia un concetto che rimarrà – è profondamente radicato nella nostra cultura e nel nostro sistema sanitario. Questo post si focalizzerà sull'induzione per gravidanza prolungata e le complessità del rischio.
Non mi piace particolarmente il concetto di "rischio" connesso alla nascita. Fornire assistenza basata sul rischio piuttosto che sulle singole donne porta ogni tipo di rischi. Tuttavia, il concetto di rischio insieme "a data presunta" rimarrà, e le donne vogliono spesso sapere dei rischi.
Il rischio è un concetto molto personale e donne diverse considereranno rischi diversi come importanti per loro. Tutto quello che facciamo nella vita implica il rischio. Quindi quando si considera se fare X o Y non ci sono opzioni senza rischio. Tutto quello che le donne possono fare è scegliere l'opzione con i rischi che sono più disposte ad affrontare.
Tuttavia, per poter prendere una decisione, le donne necessitano di informazioni adeguate sui rischi di ogni opzione. Se un operatore sanitario non fornisce informazioni adeguate sui rischi presenti può subire conseguenze legali.
L'induzione per gravidanza prolungata non è giusta o sbagliata se la scelta è fatta da una donna che ha comprensione di tutte le opzioni e dei rischi connessi. Come levatrice io sono "con la donna" a prescindere dalle sue scelte. Il mio lavoro è condividere informazioni e appoggiare decisioni – non giudicare.
Cos'è la gravidanza prolungata
Prima di andare avanti chiariamo alcune definizioni:
- Termine (in un periodo di gestazione normale e sano): va dalle 37 alle 42 settimane.
- Post data: la gravidanza è proseguita oltre la data prevista decisa es. è oltre le 40 settimane.
- Post termine: la gravidanza è proseguita oltre il termine es. 42 + settimane.
La definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità di "gravidanza prolungata" è una gravidanza che è proseguita oltre le 42 settimane post termine. Pochissime donne fanno l'esperienza di una gravidanza prolungata.
L'idea di una gravidanza prolungata intende anche che tutte teniamo in gestazione i nostri bambini per la stessa durata di tempo. Sembra che differenze genetiche possano influenzare quello che è un tempo gestazionale "normale" per una specifica donna.
Morken, Melve e Skjaerven (2011) hanno riscontrato "un fattore familiare legato alla ricorrenza di gravidanza prolungata attraverso le generazioni e sia madre che padre sembrano contribuire". Quindi, se le donne nella vostra famiglia hanno una gestazione di 42 settimane, è possibile che lo stesso sia per voi.
Il bambino e la placenta segnalano al corpo della madre che il bambino è maturo e pronto per nascere (Mendelson 2009) – questo dà inizio alla complessa serie di cambiamenti fisici che sfociano nel processo del parto. Quanto tempo ci voglia per ogni bambino per diventare maturo è variabile.
In teoria, dopo il termine di 42 settimane la placenta comincia a chiudersi.
Non c'è evidenza a supportare questa nozione e Sara Wickham fa una notevole critica a questa teoria se mai vi capitasse di frequentare i suoi seminari. C'è anche una buona spiegazione fisiologica dello sviluppo e dell'invecchiamento della placenta, che conclude che: "Non c'è di fatto nessuna ragione logica per credere che la placenta, che è un organo fetale, debba invecchiare mentre non accade ad altri organi fetali...".
Io ho visto segni di chiusura della placenta (cioè calcificazione) in placente a 37 settimane e ho visto placente grandi idratate e sane a 43 settimane. C'è anche l'idea che il bambino diventerà molto grande e il cranio si calcificherà rendendo difficile la nascita. Nuovamente non c'è evidenza a supportare questa teoria e i bambini sono molto bravi nel trovare il modi di uscire dalle pelvi dilatabili delle loro madri.
Le preoccupazioni sull'aspettare oltre le 41 settimane di gestazione si focalizzano sulla potenziale morte del bambino (morte perinatale).
Un'analisi Cochrane riassume la ricerca quantitativa esaminando induzione contro attesa a 41 settimane e più: "Ci sono state meno morti di bambini quando una politica di induzione del parto è stata implementata dopo 41 settimane COMPLETE o oltre". Tuttavia prosegue dicendo "....queste morti erano rare con ambedue le politiche...il rischio assoluto è estremamente piccolo. Le donne dovrebbero essere consigliate appropriatamente sia sui rischi assoluti che relativi".
Alzino la mano tutte le donne che hanno avuto una discussione con il loro operatore sanitario sui rischi assoluti e relativi dell'aspettare contro induzione... come pensavo. L'analisi ha anche riscontrato meno casi di taglio cesareo e aspirazione di meconio nel gruppo induzione ma nessuna differenza nell'ammissione al NICU (Unità Intensiva Neonatale).
Quindi, essenzialmente in base alla ricerca disponibile, se hai l'induzione a 41 settimane il tuo bambino ha meno probabilità di morire durante o poco dopo la nascita. Tuttavia, la possibilità che il tuo bambino muoia sono scarse in tutti e due i modi – meno dell'1%.... o 30 su ogni 10.000 per quelle che aspettano contro 3:1.000 per quelle indotte. Per prevenire una morte 410 donne DEVONO essere indotte.
Le analisi possono essere buone solo quanto le ricerche che analizzano e ci son o preoccupazioni sulla qualità della ricerca. L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda l'induzione dopo 41 settimane basandosi su questa analisi ma riconosce che l'evidenza è "evidenza di bassa qualità: Raccomandazione debole".
Potete trovare ulteriori analisi critiche dei dati qui. Un'altra analisi della letteratura nella Rivista di medicina Perinatale (Mandruzzato e altri, 2010) ha concluso: "Non è possibile dare una specifica età gestazionale alla quale una gravidanza altrimenti senza complicazioni dovrebbe essere indotta."
Uno dei principali problemi con la ricerca quantitativa è che raramente risponde alla domanda "perché" e si focalizza piuttosto su "cosa" (succede). Ad esempio, anormalità congenite del bambino e della placenta sono associate con la gravidanza post termine e questo può valere per il rischio aumentato piuttosto che la durata (Mandruzzato e altri, 2010). La ricerca quantitativa assume anche una prospettiva generale piuttosto che il rischio per una specifica donna in una specifica situazione.
In ogni modo – far finta che non ci siano rischi associati alla gravidanza prolungata (in generale) non è di aiuto alle donne che cercano di prendere decisioni riguardo le loro opzioni. Questi rischi generali dovrebbero far parte delle informazioni che una donna usa per decidere cosa è meglio per lei.
Procedura e rischi del parto indotto
Può essere difficile sciogliere e isolare i rischi connessi all'induzione perché di solito più di un fattore di rischio avviene nello stesso momento (es. syntocinon, CTG, epidurale). Ho cercato di creare una mappa mentale ma è finita col sembrare come se un ragno avesse fatto la tela sotto allucinogeni. Quindi mi sono fermata a una versione scritta.
Rischi associati alla procedura dell'induzione
Il processo di induzione è un processopiuttosto invasivo che di solito coinvolge alcune o tutte le cose che seguono (potete leggere di più sul processo di induzione qui). Ci sono una serie di effetti collaterali minori associati con questi farmaci/procedure (es. nausea, disagio etc.)
Ci sono anche rischi maggiori:
- Prostaglandine per maturare la cervice (prostin E2 o cervidil): iperstimolazione che porta a disagio fetale e taglio cesareo.
- Rottura delle membrane: disagio fetale e taglio cesareo
- IV syntocinon/pitocin:
- Madre – rottura dell'utero; emorragia post partum; intossicazione delle acque che porta a convulsioni, coma e/o morte. Bambino – danno cerebrale ipossico; itterizia neonatale; emorragia neonatale della retina; morte. C'è anche ricerca che suggerisce che ci possa essere un legame fra l'uso di syntocinon/pitocin per l'induzione e ADHD (disturbo deficit attenzione) (Gregory e altri, 2013; Kurth&Haussmann, 2011).
Il più estremi di questi rischi sono rari ma disagio fetale e taglio cesareo sono piuttosto comuni. Gli effetti potenziali dell'iperstimolazione uterina sul bambino sono ben noti (Simpson&James 2008) – che è la ragione per cui è raccomandato un continuo monitoraggio fetale durante l'induzione. Questo può anche spiegare l'associazione fra induzione e paralisi cerebrale (Elkamil e altri 2010).
Rischi associati con fattori che si verificano comunemente durante un'induzione
L'analisi Cochrane e un'analisi più recente (Wood e altri 2013) hanno riscontrato percentuali ridotte di taglio cesareo nelle donne che erano state indotte. Questo è un riscontro interessante e non va d'accordo con le mie osservazioni. Tuttavia, nessuna delle due analisi separa le primipare dalle donne che hanno già avuto figli. E si tratta di cose completamente diverse.
Uno studio di ricerca di Ehrenthal e altri (2010) ha riscontrato una percentuale di aumento del 20% per le donne indotte al loro primo figlio. Hanno concluso che: "L'induzione del parto è associata in modo significativo con un parto cesareo fra le donne nullipare a termine... ridurre l'uso di induzione del parto elettiva può portare a percentuali minori di parto cesareo in una popolazione".
Un altro studio di Selo-Ojeme e altri (211) ha riscontrato che l'induzione aumentava la possibilità di parto cesareo di 3 volte per le primipare. I ricercatori raccomandavano che " Le donne nullipare dovrebbero essere rese consapevoli di questo così come dei potenziali rischi della gestione di attesa durante il counselling." E' ora molto chiaramente stabilito che ci sono rischi significativi associati con il parto cesareo sia per la madre che per il bambino: Childbirth Connection fornisce una lista estensiva e basata sull'evidenza.
Il parto indotto è di solito più doloroso di un parto fisiologico. Il syntocinon (anche noto come pitocin) produce forti contrazioni senza il delicato aumento e rilascio di endorfine delle contrazioni naturali. Inoltre, al contrario dell'ossitocina naturale, il syntocinon non attraversa la barriera di sangue cerebrale per creare le sensazioni rilassate e drogate che aiutano le donne a sopportare il dolore.
Non sorprendentemente, le primipare hanno più di 3 volte la probabilità di optare per un'epidurale (selo-Ojeme e altri 2011) durante un'induzione.
Un'analisi Cochrane ha riscontrato che: "Le donne che hanno usato epidurali avevano più probabilità di un parto più lungo (secondo stadio del parto), necessitavano che le loro contrazioni del parto fossero stimolate con ossitocina, sperimentavano pressione sanguigna molto bassa, erano impossibilitate a muoversi per un periodo di tempo dopo la nascita (bloccaggio motorio), avevano problemi con il passaggio di urina (ritenzione dei fluidi) e soffrivano di febbre e associazione fra analgesia epidurale e nascita strumentale".
L'analisi ha anche riscontrato un aumentato rischio di parto strumentale e taglio cesareo per disagio fetale con un'epidurale.
Ci sono rischi significativi associati con nascite con ventosa e forcipe, sia per la madre che per il bambino (vedi il link) e i rischi di taglio cesareo.
Lo studio di Selo-Ojeme e altri (2011) ha anche riscontrato induzione=aumentato rischio di iperstimolazione uterina; tracce di frequenza del battito fetale "sospette" e emorragia in seguito alla nascita.
Non sorprendentemente "i bambini nati da madri che avevano avuto un'induzione avevano una probabilità significativamente minore di avere un punteggio Apgar di < 5 a 5 minuti e un PH del cordone arteriale di <7.0" (fondamentalmente non in una buona situazione all'arrivo).
Un altro recente studio di Elkamil e altri (2011) "ha riscontrato che l'induzione del parto a termine era associata con rischio in eccesso di CP spastica bilaterale (paralisi cerebrale)..."
Ricordiamoci che stiamo inducendo il parto per prevenire danno al bambino....
Ancora una volta l'analisi Cochrane dichiara: "Le esperienze e le opinioni delle donne su queste scelte non sono state adeguatamente valutate".
Sta diventando un tema nelle analisi Cochrane. Tuttavia, una cosa è certa – scegliere l'induzione altererà completamente la vostra esperienza della nascita e le opzioni aperte per voi. Le donne devono sapere che accettare l'induzione significa accettare un monitoraggio continuo e flebo, il che limiterà il movimento.
Le contrazioni indotte sono di solito più dolorose delle contrazioni naturali e l'impossibilità di muoversi e/o usare acqua calda (doccia o bagno) riduce la capacità di farcela. Il risultato è che un'epidurale può essere necessaria. Una nascita indotta non è una nascita fisiologica e richiede monitoraggio (esami vaginali) e il tempo si allunga.
Sostanzialmente avete comprato un biglietto per le montagne russe dell'intervento. Per molte donne questo va bene e vale il rischio, ma incontro troppe donne che sono impreparate per il livello di intervento richiesto durante un'induzione.
Ci sono stati alcuni tentativi di rilevare le esperienze delle donne sull'induzione. Heimstad e altri (2007) hanno condotto una ricerca su donne assegnate casualmente all'induzione a 41 settimane o che aspettavano con regolare "sorveglianza fetale". Hanno riscontrato che le donne preferivano l'induzione. Tuttavia, queste erano donne a cui era stata assegnata un'opzione piuttosto che averla scelta.
Un'altra ricerca di Childbirth Connection ha chiesto alle madri della loro esperienza dell'induzione (non necessariamente per gravidanza prolungata) – il 17% di quelle indotte sentiva di essere state sotto pressione a farlo da parte di professionisti dell'assistenza sanitaria. Le citazioni delle donne sono anche un'interessante lettura.
Uno studio di Hildingsson e altri (2011) ha riscontrato che l'induzione del parto era associata con un'esperienza di nascita meno positiva e le donne che erano indotte avevano più probabilità di aver paura che il loro bambino sarebbe stato danneggiato durante la nascita. Tuttavia, ancora una volta questa ricerca non era limitata all'induzione per gravidanza prolungata quindi le donne potevano aver avuto autentiche complicazioni di gravidanza che richiedevano l'induzione.
Un più recente studio UK di Hendersin e Redshaw (2013) ha riscontrato che "le donne che erano indotte erano generalmente meno soddisfatte degli aspetti della loro assistenza e avevano significativamente meno probabilità di avere un parto normale. Nell'analisi qualitativa i temi principali che emergevano riguardavano ritardo, mancanza di personale, negligenza, dolore e ansia in relazione al dare inizio all'induzione e mentre era in corso; e in relazione a induzione non andata a buon fine, i temi principali erano piani non seguiti, sforzo sprecato e dolore e sensazione di essere abbandonate e delusione".
Alternative tra attesa e induzione medica
Prima che il travaglio inizi l'utero e la cervice hanno necessità di fare cambiamenti fisiologici pronti a rispondere alle contrazioni. Si pensa ora che il bambino sia il controllore del pulsante "on" del parto. Quindi, il bambino segnala alla madre che lui/lei è pronto, l'ossitocina viene rilasciata e l'utero risponde.
In confronto ad altri mammiferi, gli umani hanno le lunghezze di gestazione più variabili. Questo suggerisce che altri fattori come ambiente e emozioni (es. ansia) influenzino anche l'inizio del travaglio. Questo avrebbe senso considerando quello che sappiamo sulla funzione dell'ossitocina .
E' anche qualcosa di cui la maggior parte delle ostetriche sono consapevoli – una madre stressata ha più probabilità di andare post termine di una rilassata e tranquilla. Avendo detto questo, post termine è probabilmente la durata normale della gestazione per molte donne a prescindere da cosa succeda. Creare ansietà e stress vicino alle date dovute e far incombere l'induzione è probabilmente contro produttivo al parto.
Ci sono numerosi metodi di induzione "alternativi" o "naturali" disponibili . Tuttavia, un'induzione è un'induzione.
Cercare di forzare il corpo/bambino a fare qualcosa che non è pronto a fare è un intervento che sia con la medicina, le erbe, le terapie, le tecniche... o qualsiasi altra cosa. Interventi di qualsiasi tipo possono avere effetti non voluti e conseguenze. Tuttavia, "interventi" (massaggio, agopuntura, etc,) che mirano a rilassare la madre e a indurre fiducia, pazienza e accettazione possono assistere il corpo/bambino a iniziare il travaglio se i cambiamenti fisiologici hanno già avuto luogo.
Una significativa minoranza di bambini non nascerà a 41 settimane di gestazione. Mentre la definizione di gravidanza prolungata è 42 settimane +, l'induzione è di solito suggerita durante la 41esima settimana.
Le donne devono ricevere le informazioni adeguate su i rischi e benefici implicati sia con l'attesa che con l'induzione in modo da fare la scelta che è giusta per loro. Non ci sono opzioni prive di rischi.
Il rischio di morte perinatale è estremamente basso per tutte e due le opzioni.
Conosco donne che hanno perso un bambino nella 41esima settimana di gravidanza e donne che hanno perso un bambino come risultato del processo di induzione.
Per le primipare il processo di induzione pone particolari rischi per loro e per i loro bambini. Ogni singola donna deve decidere quale serie di rischi è più pronta ad affrontare – ed essere sostenuta nella sua scelta.
Fonte: MidwifeThinking di Rachel Reed
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