Più attenzione e meno tagli (cesarei): l'episiotomia


Più attenzione e meno tagli (cesarei), di Rossana Schejola, Studio ostetriche Lalunanuova Milano. Un'assistenza medicalizzata e invasiva del travaglio, in particolare nel periodo espulsivo, è associata all'impiego routinario dell'episiotomia.

In questo contesto la donna ricopre un ruolo passivo e l'operatore, intervenendo sul suo corpo, attribuisce a se stesso la competenza esclusiva del mettere al mondo.

Laddove invece sono in corso progetti di riduzione dell'interferenza medica nell'evoluzione spontanea del travaglio, è la diversa disposizione degli attori sulla scena del parto che, contenendo gli interventi praticati sul corpo della donna, consente di ridurre il ricorso all'episiotomia.

La revisione degli studi disponibili in letteratura ha confermato che il ricorso all'episiotomia riduce ogni trauma perineale posteriore e la necessità di suturare soluzioni di continuità (spontanee o chirurgiche) del perineo posteriore.

Questi studi tuttavia non prendono in considerazione l'effetto delle posizioni verticali in periodo espulsivo sull'integrità perineale.


Si suppone che le posizioni verticali possano contribuire a prevenire le lacerazioni spontanee e a ridurre il ricorso all'episiotomia, perché determinano minori sollecitazioni perineali e consentono una migliore efficacia degli sforzi espulsivi.

La revisione scientifica al riguardo indica che la posizione verticale consente una minore frequenza di trauma vagino-perineale che necessita di sutura, senza un contemporaneo incremento delle lacerazioni di terzo grado e senza differenze significative negli esiti neonatali.

Il perineo è una struttura molto complessa, è composta da tre strati muscolari con fibre lisce e striate; i tre piani del perineo rispondono ognuno a funzioni differenti e complementari.

Quello più profondo è il principale induttore della flessione e della rotazione della testa fetale, guida così la progressione del bambino verso il piano mediano e, infine, verso quello superficiale.

Questi ultimi, con la loro completa distensione, inducono il disimpegno della testa fetale. Il perineo superficiale è quello su cui l'ostetrica interviene per praticare l'episiotomia; è costituito dal muscolo bulbo cavernoso o costrittore della vagina e dal muscolo trasverso superficiale.

Questi muscoli, che vengono incisi per anticipare il disimpegno della testa fetale, non possono essere considerati come reali ostacoli alla nascita del bambino, che ha già realizzato con la sua progressione la distensione dei piani profondi.

Durante la fase espulsiva del parto queste fibre muscolari si allungano in senso verticale e si distendono favorendo, attraverso una specie di peristalsi, la progressione verso l'esterno della parte presentata.

Ma poiché la funzione principale del perineo è quella di proteggere e contenere (i visceri, il bambino, le emozioni, l'integrità), questo organo è estremamente sensibile ai segnali di pericolo, e al minimo allarme si pone in stato di difesa, irrigidendosi e trattenendo i contenuti viscerali.

Il perineo simbolicamente è l'organo dell'autoconservazione e dell'integrità; è sede di importanti funzioni neurovegetative, di istinti legati alla sopravvivenza; è considerato la sede dell'inconscio e stimola la produzione ormonale (ossitocina, endorfine, adrenalina). I pericoli possono giungere dall'interno, dal rapporto che la donna ha con il proprio corpo e con la sessualità.

Ma possono anche arrivare dall'esterno: la funzione involontaria del perineo riflette tutti i fattori frenanti, ostili all'apertura, favorevoli all'irrigidimento.

Il perineo si contrae appena avverte il pericolo o, nel caso del parto, inverte la sua peristalsi dall'esterno verso l'interno trattenendo il bambino con la stessa forza con la quale lo stava portando fuori.

Se l'obiettivo è un perineo rilassato e cedevole, che accompagni e non contrasti l'uscita del bambino, e di cui sia possibile preservare l'integrità, si dovrà intervenire su tre fattori: l'ambiente, che sostenga, dia fiducia e intimità; la donna che sia consapevole dei suoi bisogni e che possa rispondere a essi, con la posizione che il suo corpo spontaneamente assume e con il ritmo del suo respiro; il perineo stesso che deve poter ricevere un contatto rispettoso e delicato.

Il quarto fattore implicito e indispensabile riguarda la professionalità dell'ostetrica, responsabile del rispetto della fisiologia del parto e dell'efficacia delle procedure di assistenza.

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