La terapia ormonale sostitutiva in menopausa è una questione ancora aperta. Un po' di luce arriva da una consensus nostrana, promossa dal progetto Partecipasalute e dal Sistema nazionale linee guida dell'ISS.
Sull'onda dello studio WHI il ricorso alla terapia ormonale sostitutiva (TOS) è crollato dal 2002 al 2006, più che dimezzandosi negli Stati Uniti e dimezzandosi in Europa. Tra controversie e dibattiti si sono consolidati però anche alcuni punti fermi, che definiscono un razionale d'impiego della TOS basato sugli effetti positivi confermati, sul rapporto rischi/benefici, sui tempi e metodi ottimali e sulla valutazione individualizzata delle donne da trattare. Un contributo di chiarezza l'ha voluto fornire la conferenza di consenso "Quale informazione per la donna in menopausa sulla terapia ormonale sostitutiva?", promossa dal progetto Partecipasalute e dal Sistema nazionale linee guida dell'ISS.

Nel documento italiano si ricorda che numerose raccomandazioni hanno recepito le conclusioni di grandi trial clinici, consigliando la TOS esclusivamente per il trattamento dei sintomi climaterici non tollerati o in caso di menopausa precoce, e da effettuare per il minor tempo possibile e alle più basse dosi efficaci.

I sintomi per i quali è dimostrato un rapporto causale con la menopausa sono quelli vasomotori (vampate e sudorazione), vaginali (secchezza) e i disturbi del sonno, per altri come irritabilità, depressione, aumento di peso il nesso è meno certo ma non per questo sono meno degni d'attenzione.

La TOS si può consigliare contro i disturbi vasomotori e del sonno percepiti come importanti, mentre per l'atrofia della mucosa vaginale che non è un sintomo precoce si può ricorrere ai preparati per uso locale. La terapia non andrebbe invece prescritta per la prevenzione dei disturbi cardiaci, delle fratture osteoporotiche e del declino cognitivo.

Alle donne devono essere fornite informazioni sugli stili di vita preventivi, cioè attività fisica e alimentazione corretta contro osteoporosi, cardiovasculopatie, aumento di peso, e sintomi vasomotori, quindi quelle sulla transitorietà e benignità dei sintomi e infine quelle sui benefici e sui rischi della TOS, per una decisione condivisa e consapevole. Le opzioni sono farmacologiche e formulate in pillole, cerotti, gel; ci sono poi alternative alle associazioni estroprogestiniche (il progestinico protegge dal rischio di tumore dell'endometrio) come il farmaco sintetico tibolone o i fitoestrogeni usati essenzialmente contro le vampate. Particolarmente delicato il punto del rapporto beneficio/rischio.

La TOS usata a scopo preventivo, ricorda il documento, non è consigliabile perché il rapporto è sfavorevole: il rischio di tumore della mammella è correlato alla dose, alla durata e al tipo di estroprogestinico usato, non c'è prova di efficacia contro l'infarto, né riguardo a deterioramento cognitivo e demenza, né contro le fratture che diventano prevalenti decenni più tardi.

Va detto che sui rischi soprattutto restano controversie e lo stesso studio WHI è stato accusato di una sopravvalutazione di quello mammario, una sottovalutazione dei benefici relativi a fratture e tumore del colon, una non applicabilità dei risultati a donne più giovani e con meno fattori di rischio cardiovascolare. La terapia, infine, come risulta sempre più chiaro, sarebbe vantaggiosa sotto il profilo beneficio/rischio, nella prima decade postmenopausale (fino a 60 anni) e svantaggiosa in seguito.