Aborto spontaneo ricorrente, quali trattamenti?

Un aborto spontaneo si verifica nel 15% -25% delle gravidanze clinicamente riconosciute. La maggior parte di questi eventi sono dovuti a errori cromosomici casuali.

Aborto spontaneo ricorrente

Quando una donna perde due o più gravidanze in condizioni simili, può essere fatta la diagnosi di aborto ricorrente. Le perdite ricorrenti di gravidanza rappresentano il 3% -5% di tutte le perdite in gravidanza.

I fattori di rischio sono ben stabiliti. Le donne di età superiore ai 35 anni, gli uomini di età superiore a 50 anni, lo stress, il fumo, l'aumento del consumo di alcol o caffè, gli effetti sull'ambiente e l'endometrite cronica sono stati tutti identificati come fattori di rischio.

L’aborto spontaneo ricorrente richiede una valutazione approfondita. Questo di solito comporta test genetici, ematologici, endocrini e immunologici nonché una valutazione della cavità uterina. Quando viene identificato un problema, può essere offerto un trattamento specifico. In almeno il 50% dei casi, tuttavia, non vengono rilevati fattori responsabili dell’aborto spontaneo e viene formulata la diagnosi di perdita di gravidanza idiopatica. I vari approcci per prevenire la perdita di gravidanza valutati per questi pazienti sono stati riassunti in una recente meta-analisi.

Risultati della meta-analisi

La meta-analisi si basa su risultati di studi randomizzati controllati che valutano i benefici dei trattamenti in coppie con tre o più perdite consecutive della gravidanza. L'esito primario era la nascita dal vivo dopo 22 settimane di gestazione. I risultati della meta-analisi includevano:

  • Due piccoli studi che hanno valutato l'effetto dell'aspirina e le prove non erano sufficienti per trarre conclusioni.
  • Sulla base di tre studi, non vi è stato alcun beneficio dall'eparina a basso peso molecolare (rapporto di rischio [RR], 1,47, intervallo di confidenza al 95% [CI], 0,83-2,61).
  • Due ampi studi con diversi modelli hanno testato i benefici del progesterone. Uno non ha trovato alcun beneficio, mentre l'altro ha riportato un più alto tasso di natalità con l'uso di progesterone.
  • Non sono stati condotti studi randomizzati sull'uso di steroidi.
  • L'immunoglobulina endovenosa non ha avuto un impatto significativo sui tassi di natalità in vivo sulla base dei risultati di sei studi randomizzati (RR, 1,07, IC 95%, 0,91-1,26).
  • È stato dimostrato che l'immunizzazione con leucociti paterni migliora il tasso di natalità in vivo sulla base di cinque piccoli studi (RR 1,8, IC 95%, 1,34-2,41). I tassi di gravidanza nei gruppi di controllo, tuttavia, erano insolitamente bassi.
  • Nessun studio randomizzato controllato ha testato l'effetto dello screening genetico intralipidico o preimpianto

Secondo questa meta-analisi, l'unico trattamento che può essere raccomandato per la gestione della perdita della gravidanza ricorrente idiopatica è il progesterone, a partire dal momento dell'ovulazione.

Punto di vista

La perdita di gravidanza ricorrente è frustrante sia per i pazienti che per l’operatore sanitario, in particolare quando non è possibile identificare alcuna causa. Anche se la valutazione rivela anomalie, l'efficacia della maggior parte dei trattamenti disponibili non è ben dimostrata.

Le anomalie uterine congenite o acquisite possono essere corrette chirurgicamente, il che migliorerà l'esito di una gravidanza successiva. Grave anomalie endocrine (ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperprolattinemia) possono essere corrette a livello medico.

Il ruolo delle anomalie ematologiche è discutibile. È stato dimostrato che l'eparina influenza l'invasione del trofoblasto, ma non è stato dimostrato un ruolo benefico nella perdita di gravidanza ricorrente. Nel caso della sindrome antifosfolipidica, la combinazione di aspirina ed eparina migliora i risultati clinici.

In caso di anomalie cromosomiche dei genitori, è possibile offrire la fecondazione in vitro con screening genetico preimpianto. Il ruolo potenziale del sistema immunitario e i trattamenti che modificano la risposta immunitaria sono stati ampiamente studiati, ma nel complesso, nessun beneficio è stato trovato.

Le coppie affette da ricorrenti perdite di gravidanza sono disperate e disposte a provare qualsiasi trattamento per migliorare la loro possibilità di avere un figlio. Non va dimenticato che la prognosi, senza trattamento, in caso di perdita di gravidanza ricorrente inspiegabile è favorevole. Molti concepiranno senza alcuna terapia specifica.

Questa meta-analisi supporta solo un trattamento per la perdita di gravidanza ricorrente idiopatica: l'uso di progesterone. In tutti gli altri casi, dovrebbero essere offerti consigli appropriati, che spieghino la prognosi senza trattamento e "cure amorevoli e tenere" invece di trattamenti con potenziali effetti collaterali ma nessuna efficacia comprovata.

Fonte: Peter Kovacs - Medscap

17 dicembre 2018

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