Pap Test inutile dopo un intervento di isterectomia


Nel rapporto sul tumore della cervice il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC) ha sorprendentemente stimato che 22 milioni di donne negli Stati Uniti sono state sottoposte a pap test senza che ve ne fosse necessità, a causa del fatto di aver avuto un intervento di isterectomia.

Una esperta consultata da Medscape Medical News ha avvertito che i dati del CDC erano basati su auto valutazioni da parte delle donne che potrebbero essere in parte distorti.

L'esperta ha inoltre suggerito che alcuni dei test non necessari, che in ogni modo sono in contrasto con le linee guida che esistono da una decade, potrebbero essere dovuti alla confusione creata dalle campagne educative per il vaccino contro il papilloma umano Gardasil (del Merk & Co)

Il CDC ha analizzato i dati raccolti tra il 2000 ed il 2010 dal Sistema di Sorveglianza sui fattori di Rischio Comportamentali (Behavioral Risk Factor Surveillance System) sullo screening per il cancro della cervicale nei test di Papanicolau.

In uno degli articoli pubblicati sulla rivista Morbility and Mortality il CDC ha sottolineato il fatto che durante il periodo studiato, lo screening su donne che avevano avuto un isterectomia era sceso dal 73.3% del 2000 al 58.7% del 2010.

Ma questo significa che in ogni caso più di un 50% di donne stanno ancora facendo un Pap Test non necessario visto che l'isterectomia comporta la rimozione chirurgica del collo dell'utero nella maggioranza dei casi (Nel 94% dei casi secondo le stime del CDC).

Queste donne non hanno bisogno dello screening per il cancro della cervice, e questa pratica è stata specificamente scoraggiata nelle linee guida di tutte le maggiori organizzazioni fin dal 2002/2003

Molti rapporti hanno sottolineato questi dati ed hanno enfatizzato che queste pratiche implicano un alto numero di risorse economiche e finanziare che vanno sprecate.

Lo stesso CDC ha commentato che in questa popolazione qualunque beneficio avuto dallo screening dovrebbe essere soppesato al netto dei danni provocati.

Questi danni includono i test falsamente positivi che inducono nelle pazienti ansietà e le portano ad accettare procedure invasive.

Il tasso di falsi positivi costituisce, senza dubbio, un grande danno per le donne ed un costo rilevante per la sanità pubblica secondo quanto detto da Diane Harper, MD,Professor of Community and Family Medicine/Obstetrics and Gynecology at Dartmouth Medical School, in Hanover, New Hampshire, and Director of the Gynecologic Cancer Prevention Research Group at the Norris Cotton Cancer Center.

Medscape Medical News ha contattato la  Dottoressa Harper per discutere alcune delle risultanze emerse dalla ricerca.

I DATI DELLA AUTO VALUTAZIONI SONO SOGGETTI AD ERRORI

La dr.ssa Harper ha sottolineato che i dati sono  basati sulla autovalutazione ed, in quanto tali, sono  soggetti ad errore.

Ha altresì affermato: "Noi abbiamo ampie evidenze che ci dimostrano che donne di tutte le età non sono perfettamente a conoscenza di cosa sia un Pap Test. Molte donne credono che ogni qualvolta esse siano sottoposte ad un esame pelvico,che ci sia uno speculum o no, esse abbiano fatto un Pap Test".

Ha aggiunto: "Ciò è stato dimostrato con vari studi e ricerche e solleva il problema della validità dei dati provenienti da auto valutazioni, come è nelle indagini del CDC. Quindi cosa deve essere realmente valutato è la capacità delle donne di sapere di aver avuto  un Pap Test secondo le nuove linee guide".

"La seconda questione rispetto ai dati del CDC è che le risposte al Pap Test che le donne possono ricordare sono difficili da memorizzare per le donne data frequenza  dell'esame

Gran parte delle donne riescono a distinguere fra il concetto di mai e quello di sempre, e molte donne possono distinguere pensando a quanto accaduto negli ultimi dodici mesi.

Ma per frequenze superiori ad un anno la capacita di ricordare è scarsa, conducendo a commettere gravi errori sulla interpretazione dei dati.

LA MERK EDUCATION HA CREATO CONFUSIONE

Commentando specificamente i dati sui Pap Test fatti dopo l'isterectomia , la Dr.ssa Harper ha biasimato la campagna educativa di Merck per sponsorizzare il Gardasil e sul fatto che è stata  posta enfasi sul fatto che il Papilloma Virus (HPV) è collegato ai tumori dell'ano, della vulva e della cervice.

Queste campagne hanno "lasciato gran parte della popolazione cosi come i ginecologi e le ostetriche, cosi come  i medici di base, molto confusi sulla capacità di individuare i sempre più frequenti cancri correlati all'HPV" ha dichiarato la Dr.ssa Harper a Medscape Medical News.

"Non mi sorprende che i medici hanno compreso i rischi da esposizione all'HPV (numero di partner sessuali o precedenti infezioni da HPV) e affermato che anche nelle donne con Isterectomia per cause diverse dall'HPV, non c'è altro modo che un Pap Test per determinare che un cancro è nelle fase iniziale".

"Ci sono un certo numero di supposizioni non corrette in quel modo di pensare, ma quel modo di pensare  è stato creato dalla campagna pubblicitaria che Merck ha intrapreso per il suo vaccino per l'HPV", ha dichiarato ancora la Dr.ssa Harper.

Nei suoi report il CDC ha inoltre menzionato il cancro delle cervice come una ragione citata da coloro che propongono di fare continui screening dopo l'isterectomia. "In ogni modo il cancro delle vagina è raro e la validità del test citologico nel determinare il cancro vaginale in assenza di una cervice è sconosciuta", ha affermato la CDC.

PAP TEST NON NECESSARI IN ALTRI GRUPPI DI PAZIENTI

Le indagini del CDC hanno inoltre evidenziato che altri gruppi di donne vanno incontro a screening per il cancro della cervicale non necessari e contrari alle linee guida.

Anche  se ci sono state alcune variazioni nelle raccomandazioni fatte da differenti organizzazioni nel passato, le  linee guida aggiornate, rilasciate dall'American Cancer Society, l'American College delle Ostetriche e dei Ginecologi ed infine dal US Preventive Service lo scorso anno, mostrano una convergenza di opinioni e raccomandazioni molto simili fra di loro.

Nelle nuove linee guida ci sono specifiche raccomandazioni sul fatto che lo screening del cancro delle cervice deve iniziare all'età di 21 anni e non prima, nonostante ciò i dati del CDC suggeriscono che il Pap test è eseguito tra donne tra i 18 ed i 21 anni.

Questo non è il caso, ha spiegato la Dr.ssa Harper, per cui queste giovani donne tra i 18 ed i 21 anni di età, riferiscono di esser state controllate per la Clamidia attraverso un  Pap Test "che è una delle prime cause di malattia in questo gruppo di età".

Anche se si può testare attraverso le urine, il test per la Clamidia è spesso fatto per via cervicale (ad esempio in un esame pelvico con uno speculum) ha spiegato la Harper. "Quindi una donna dai 18 ai 21 anni che è stata sottoposta a screening  per la Clamidia potrebbe affermare  che anche lei ha fatto un Pap test non sapendo realmente se lo ha fatto o no. Molte volte l'infermiera o il dottore che hanno eseguito il test semplicemente riportano che il test risultava normale e non specificano con chiarezza che il test per la Clamidia era negativo e che l'esame citologico non ha mostrato cellule anormali"

"L'altra ragione "nascosta" è legata all'incidenza del cancro delle cervice che nelle donne americane sotto i 21 anni è di 1,7/100.000.

E questo è un numero reale e significa che giovani donne reali hanno il cancro delle cervice ed alcune di loro muoiono" aggiunge Harper.

Comunque la citologia è l'unico esame in condizione  di ridurre l'incidenza del cancro della cervice a 2.8/100.000, cosi facendo il Pap Test ci mette in condizione di diagnosticare questo piccolo ma reale numero di donne con il cancro della cervice.

Aggiungere il test HPV alla citologia, in questo gruppo di età, serve solo a creare un alto numero di false positività.

Quindi la realtà è che non abbiamo un sistema perfetto – il test Gardasil può solo ridurre l'incidenza del cancro della cervice da 14/100.000, che rappresenta un dato peggiore di quello che si ha con il Pap test, e non è un modo di proteggere tutte le 1.7/100.000 adolescenti dal cancro della cervice.

Quindi noi dobbiamo accettare che alcuni cancri della cervice non riusciremo a individuarli  tempo".

CAMBIARE LE ABITUDINI RICHEDE TEMPO

Un'altra scoperta che deriva dalle indagini del CDC è che i dati suggeriscono che le donne tra i 22 ed i 39 anni eseguono un Pap Test annualmente invece che ogni tre anni come consigliano le nuove linee guida.

Questa cosi come altre  scoperte, suggeriscono che ci vorrà tempo prima che le raccomandazione delle nuove linee guida vengano accettate nella pratica medica comune.

La Dr.ssa  Harper presenta  alcune ipotesi che spiegano perché questo accade :

  • I medici forse non hanno capito bene l'importanza delle variazioni nelle raccomandazioni per gli screenings;
  • I test vengono ancora rimborsati;
  • I pazienti si sentono a rischio e richiedono controlli frequenti ("vorrei lo stesso test che ha fatto mia sorella");
  • Lo staff infermieristico che è in carico all'organizzazione degli ambulatori non capisce o non accetta il cambio nelle linee guida.

"Tutte le analisi precedentemente fatte hanno dimostrato che ci vogliono circa 10 anni prima che i cambi proposti dalle nuove raccomandazioni vengano messi in atto dai medici"

Fonte: Medscape Medical News

PER APPROFONDIRE:

Malattie a trasmissione sessuale

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