Embolizzazione del fibroma uterino


Il fibroma uterino

Il fibroma uterino detto anche fibromioma o leiomioma è il tumore benigno piu' frequente dell'apparato genitale femminile. Il fibroma uterino arriva ad interessare fino al 30% delle donne caucasiche in età fertile mentre presenta un incidenza addirittura fino al 50% nelle donne afro-americane.

E' tuttavia importante sottolineare che una percentuale superiore al 50% delle pazienti affette non presenterà mai alcun disturbo correlato a questo tumore.
Purtroppo più di un fibroma può colpire l'utero ed in questo caso la patologia prende il nome di fibromatosi. Quando sono presenti più fibromi le loro dimensioni possono variare da quelle di un chicco di grano fino ad una formazione occupante l'intera cavità addominale.

Quando la presenza del fibroma, sia esso solo uno o si tratti di molti, provochi disturbi significativi ed in particolare senso di pesantezza in addome, compressione verso organi adiacenti come l'intestino e/o la vescica, dolore pelvico, mestruazioni abbondanti e/o sanguinamenti intermestruali il loro trattamento si rende necessario. Il trattamento può rendersi necessario anche quando mostrano una crescita marcata (in particolar modo se in un lasso di tempo limitato) o se se si sono resi responsabili di aborti spontanei ripetuti.

Il fibroma uterino, sebbene sia da annoverare nella patologia di tipo benigno, è sovente causa di importanti problematiche legate non solo al suo inquadramento clinico ed ad una diagnosi per quanto possibile precoce, quanto al tipo e al timing del trattamento più indicato.

E' fondamentale, infatti, ottenere la totale regressione dei sintomi ad esso associati oltre che preservare la fertilità spesso purtroppo inficiata dalla crescita incontrollata di queste formazioni.

In questo scenario, l'embolizzazione del fibroma uterino, presente nel panorama medico fin dagli anni novanta, si sta sempre più confermando come sicura ed efficace terapia per il trattamento definitivo della patologia fibromatosa consentendo inoltre di intervenire con un invasività veramente limitatissima. Mediante embolizzazione infatti è possibile evitare l'utilizzo del bisturi. La metodica infatti non comporta alcun taglio chirurgico, e di conseguenza non esita alcun tipo di cicatrice.

In Italia assistiamo ancora oggi ad un numero altissimo di interventi di isterectomia, ovvero la totale asportazione dell'utero (associata spesso anche all'asportazione di entrambe le ovaie), in donne affette da fibroma o fibromatosi uterina.

In questi casi la sola rimozione dei fibromi risulta troppo complessa obbligando il chirurgo a rimuovere direttamente l'utero nella sua totalità. In altre parole, ciò starebbe a significare che un numero altissimo di donne è costretto ancora oggi a sottoporsi ad un intervento altamente demolitivo, con tutte le conseguenze che ciò può potenzialmente comportare negli anni a venire. Infatti, a parte, l'impossibilità al concepimento, possibili complicanze dell'intervento di isterectomia riguardano la vescica che nel tempo può prolassare nel canale vaginale, l'intestino che può essere interessato da aderenze (particolarmente se la paziente ha già subito altri interventi chirurgici in addome), la sfera sessuale per la riduzione o perdita del piacere durante i rapporti ed ancora altro.

Alcune donne infine, anche se non desiderose di una gravidanza, riportano condizionamenti psicologici da lievi a severi per la privazione improvvisa del loro organo riproduttivo. In accordo con la letteratura internazionale, più del 95% di queste donne potrebbero essere sottoposte ad embolizzazione riuscendo così a preservare il proprio utero, senza quindi dover affrontare un intervento di chirurgia maggiore come l'isterectomia.

Embolizzazione del fibroma uterino, tecnica e vantaggi

L'embolizzazione è una tecnica eseguita da un medico chiamato radiologo interventista che la utilizza in una grande varietà di affezioni. L'embolizzazione nasce nei primi anni '70 come presidio per il trattamento dei sanguinamenti post traumatici. Successivamente è stata progressivamente estesa a diversi tipi di neoplasie, sia benigne che maligne fino ad essere impiegata nel trattamento del fibroma uterino e dell'adenoma prostatico.

Il radiologo che pratica questa metodica introduce una sottilissimo tubicino di plastica (con diametro dell'ordine di circa 2 mm) chiamato catetere vascolare a livello inguinale e, cosa non trascurabile, solamente in anestesia locale. Dall'inguine il catetere viene veicolato fino ad entrambe le arterie uterine (fig. 1), prima a sinistra e poi a destra.

Approccio inguinale destro per procedura di embolizzazione

Le arterie uterine vengono poi "occluse" attraverso l'iniezione nel catetere di materiale embolizzante particolato o sferico (fig 2 e 3) in modo da occludere le terminazioni intrauterine delle due arterie, allo scopo di impedire completamente l'afflusso di sangue a tutti i fibromi presenti. In questo modo le masse miomatose cominciano progressivamentea regredire di dimensioni non ricevendo fattualmente più nessun nutrimento. Di contro, l'utero sano rimane normalmente vascolarizzato e può continuare ad assolvere a tutte le sue funzioni, compresa, ovviamente, quella riproduttiva.

Embolizzazione. Iniezione di particelle nelle due arterie uterine

 Catetere da embolizzazione durante l'iniezione di particelle in arteria uterina

In mani esperte, l'intervento di embolizzazione ha una durata di circa 25-30 minuti. La paziente è vigile e durante l'intervento non avverte né dolore né fastidi di alcun genere. Una volta terminata l'embolizzazione, la donna viene prontamente riportata in camera dove rimarrà sotto osservazione per una o due notti al massimo. Verrà poi dimessa generalmente in seconda giornata.

La gestione delle algie pelviche nel post operatorio assume tuttavia una notevole importanza. Infatti, mentre l'intervento e' totalmente indolore, le prime ore del post operatorio possono presentarsi con algie addominali e pelviche conseguenti all'ischemia totale (ovvero la totale assenza di sangue) all'interno del fibroma/i embolizzato/i. E' quindi importante istituire un buon regime analgesico per fare in modo che il dolore possa essere mantenuto a livelli soglia. Particolare importanza assume, quindi, il ruolo dell'anestesista in questo tipo di procedura.

Nella fibromatosi (e cioè come già specificato quando sono presenti più fibromiomi) l'embolizzazione assume una particolare valenza clinica in quanto permette di trattare tutti i fibromi indistintamente. Purtroppo, con le tecniche chirurgiche tradizionali la fibromatosi continua ad essere gravata da una significativa percentuale di recidiva di malattia.

Dopo un intervento chirurgico tradizionale infatti (sia questo a cielo aperto che per via laparoscopica) i fibromiomi possono ripresentarsi, anche a distanza di qualche anno.

Fortunatamente, l'embolizzazione presenta recidive sicuramente minori rispetto alla chirurgia tradizionale perché quest'ultima non consente di trattare ogni singolo fibroma presente nell'utero ma tendenzialmente può essere eseguita solamente sui fibromi più grandi e maggiormente aggredibili. Dopo intervento chirurgico, i fibromi di dimensioni minori, se non asportati, possono in alcuni casi cominciare a crescere andando quindi ad occupare proprio lo spazio lasciato da quelli appena asportati.

L'embolizzazione quindi, consentendo di trattare ogni singolo fibroma presente nell'utero assume spesso una grande rilevanza clinica, particolarmente in quelle donne con tendenza ad una rapida crescita delle masse fibromatose.

L'embolizzazione è tuttavia spesso indicata anche in quelle pazienti che non sono a rischio di isterectomia ma che necessitano di un intervento chirurgico per la rimozione non dell'utero, ma semplicemente del solo fibroma. In questo caso sottoporsi ad embolizzazione comporta una minore invasività rispetto alla rimozione chirurgica del mioma (o miomectomia), la scomparsa della sintomatologia associata oltre che una rapida ripresa dell'attività' di tutti i giorni.

Quando la rimozione del fibromioma mediante chirurgia tradizionale appare la scelta maggiormente indicata, un intervento di embolizzazione potrebbe anche essere semplicemente propedeutico al successivo intervento di miomectomia (da eseguirsi questo a distanza di qualche mese) in modo da rendere il fibroma (embolizzato) più facilmente enucleabile dal chirurgo perché devascolarizzato oltre che ridotto di dimensioni.

In definitiva, quando la rimozione chirurgica di un fibroma può apparire la scelta più vantaggiosa per la paziente, embolizzare il fibroma qualche mese prima dell'intervento chirurgico permette al chirurgo di rimuoverlo successivamente con maggiore facilità ed in condizioni di maggiore sicurezza vista anche la scarsa propensione del mioma al sanguinamento dopo embolizzazione. A volte infatti, l'intervento chirurgico per fibromi con alto grado di difficoltà operatoria può presentare considerevoli rischi di fallimento (emorragie intraoperatorie, impossibilità ad una corretta enucleazione della massa etc.) con conseguente inevitabile asportazione dell'utero in toto durante la stessa seduta operatoria.

In questo particolare scenario, embolizzare preventivamente può sicuramente diminuire di molto la percentuale di fallimento di un successivo intervento chirurgico senza contare che, dopo l'embolizzazione, i fibromi di grandi dimensioni possono nei casi più favorevoli andare incontro a diminuzioni così marcate che l'intervento chirurgico pianificato può anche non rendersi assolutamente più necessario.

Sono sempre di più, inoltre, le evidenze scientifiche che attestano la validità di questa tecnica mininvasiva anche nell'adenomiosi, affezione in cui la terapia conservativa e la chirurgia tradizionale possono esitare in fallimenti o recidive di malattia.

Negli Stati Uniti l'embolizzazione del fibroma sta ormai divenendo sempre più utilizzata, in particolare in quei centri con una buona esperienza di terapia endovascolare. Questa tecnica consente una significativa e permanente riduzione delle dimensioni del fibromioma in più del 97% delle pazienti con conseguente marcata diminuzione o completa remissione dei sintomi associati (dolore, sanguinamenti ecc).

La pianificazione terapeutica per il trattamento del fibroma uterino mediante embolizzazione dovrebbe sempre essere ampiamente discussa con un equipe composta dal ginecologo e radiologo interventista.

Le rispettive competenze di questi due specialisti possono fare si' che venga caso per caso individuatala strategia terapeutica più indicata allo scopo di ottenere il migliore dei risultati possibili. Di sicuro, l'embolizzazione ha aperto nuove frontiere nel trattamento del fibroma, della fibromatosi e dell'adenomiosi consentendo alla comunità scientifica di avere una sicura ed efficace arma in più contro questa serie di affezioni che fino a pochi anni fa costringevano molte donne, anche in giovane età, a non avere un valida alternativa alla chirurgia tradizionale per preservare il proprio utero.

Dott. Tommaso Lupattelli
Specialista in radiologia e radiologia interventistica
Specialista in chirurgia vascolare

Gruppo Villa Maria, clinica Villa Torri, Bologna

www.embolizzazione.it

IN ARGOMENTO:

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19 febbraio 2016

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