Diabete: esami consigliati

Cardiopatia diabetica

Nefropatia diabetica

Neuropatia diabetica

Piede diabetico

Retinopatia diabetica

Quali sono gli esami consigliati per la persona con diabete e quando farli. Le istruzioni per l'uso della SID per non esagerare in eccesso. Ma neppure in difetto

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Esame Strumentale

Frequenza Consigliata

ECG a riposo

Annuale

Ecocardiografia color-doppler trans-toracica a riposo

  • Entro 3 anni dalla diagnosi di diabete tipo 2
  • Nei diabetici tipo 1 di età >40 anni

Screening nefropatiadiabetica:

  • Biopsia renale

 

 

 

 

  • Ecografia e color-doppler

 

  • eGFR<60 ml/min/1.73m2
    • proteinuria in range nefrosico o riduzione della funzione renale in assenza di retinopatia diabetica
    • proteinuria in range nefrosico o riduzione della funzione renale in soggetti con durata del diabete inferiore a 5 anni
    • ematuria (microscopica) isolata o presenza di sedimento urinario attivo
    • insufficienza renale acuta
  • Indagini ripetute per la valutazione morfologica della nefropatia diabetica

Screening della polineuropatia sensitivo-motoria
Screening della neuropatia autonomica cardiovascolare CAN

  • Alla diagnosi di diabete tipo 2
  • Dopo 5 anni dalla diagnosi di diabete tipo 1
  • Successivamente annuale

Screening Disfunzione erettile

  • Alla diagnosi di diabete tipo 2 e poi annualmente
  • Dopo 10 anni dalla diagnosi di diabete tipo 1

Screening retinopatia diabetica (1. Oftalmoscopia diretta e/o indiretta; 2. Biomicroscopia mediante lampada a fessura con lenti sia a contatto che non; 3. Retinografia)

  • Alla diagnosi di diabete tipo 2
  • Dopo 5 anni dalla diagnosi di diabete tipo 1
  • Successivamente, in assenza di retinopatia, ogni 2 anni

Esami strumentali per lo screening della cardiopatia diabetica

ECG: va effettuato una volta l’anno, come screening della cardiopatia ischemica nelle persone con diabete, indipendentemente dal livello di rischio. E’ un esame semplice ed economico, anche se presenta una bassa sensibilità diagnostica. Se positivo, richiede il passaggio ad esami di secondo livello.

ECG DA SFORZO: esame di secondo livello, economico e semplice. Viene effettuato per ricercare un’ischemia inducibile sotto sforzo in un paziente diabetico asintomatico. In un paziente su 3 non è possibile eseguirlo, per controindicazioni varie o perché il paziente non riesce a compiere lo sforzo.

ECG HOLTER: non è consigliato come esame di screening della cardiopatia ischemica nella persona con diabete.

ECOCARDIOGRAMMA COLOR-DOPPLER: è un esame di screening della cardiopatia ischemica silente nel paziente diabetico, indicato in tutti i pazienti con diabete di tipo 2 entro tre anni dalla diagnosi e nei pazienti con diabete di tipo 1 con età superiore ai 40 anni o con complicanze microvascolari.

ECOCARDIOGRAMMA COLOR-DOPPLERDA STRESS: metodica di screening della cardiopatia ischemica nel paziente diabetico, indicata solo in presenza di elevata probabilità pre-test di cardiopatia ischemica. Può essere effettuato dopo un esercizio fisico o con test farmacologico (infusione di dobutamina, adenosina, dipiridamolo). Un eco-stress positivo è un importante predittore di mortalità; un eco-stress negativo ha minore valore prognostico e dovrebbe essere ripetuto dopo 1 anno.

SCINTIGRAFIA MIOCARDICA (SPECT)  RIPOSO E DA STRESS: metodica di screening della cardiopatia ischemica nel paziente diabetico, da utilizzare qualora il paziente non sia in grado di effettuare un ECG da sforzo o in caso di ECG da sforzo non diagnostico. I limiti di questo esame sono l’esposizione a radiazioni ionizzanti e il costo. Nei soggetti diabetici, l’estensione e la severità del danno ischemico rilevato con SPECT predice il rischio di eventi coronarici sia a breve che a lungo termine.

TAC CORONARICA: non è una metodica di screening della cardiopatia ischemica in soggetti asintomatici con diabete mellito. Viene utilizzata per valutare la presenza, la localizzazione e l’estensione di eventuali calcificazioni delle coronarie (marker consolidato di aterosclerosi), che sono più frequenti ed estese nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici.

ANGIO-TAC CORONARICA. Non è indicata come esame di screening della cardiopatia ischemica nei pazienti diabetici.

RISONANZA MAGNETICA CARDIACA. La RMN cardiaca non è una metodica di screening della cardiopatia ischemica silente nel paziente diabetico.

ANGIOGRAFIA CORONARICA. L’angiografia coronarica non è una metodica di screening della cardiopatia ischemica silente nel paziente diabetico.

Esami strumentali per lo screening della nefropatia diabetica

Il 40 per cento dei pazienti con diabete sviluppa un danno renale (nefropatia). Nel diabete di tipo 2, il 30 per cento dei pazienti presenta albuminuria (proteine nelle urine), il 20 per cento un ridotto filtrato glomerulare (insufficienza renale).

ECOGRAFIA RENALE e COLOR-DOPPLER. Ecografia e color-Doppler possono essere utilizzate in varie fasi della evoluzione del danno renale da diabete in quanto ampiamente disponibili, di facile esecuzione, prive di effetti collaterali e economiche.

BIOPSIA RENALE. Consente di classificare il danno renale nelle persone con diabete in tre categorie associate a diverse prognosi:

  1. nefropatia diabetica
  2. malattia renale non diabetica
  3. una condizione mista tra le prime due.

L’utilità della biopsia renale nei soggetti con diabete è ancora oggi oggetto di dibattito. Non vi è consenso sulle indicazioni e su quando effettuarla.

Esami strumentali per lo screening della neuropatia diabetica 

La polineuropatia diabetica è la forma più comune di neuropatia diabetica: 1 persona su 3 ha la polineuropatia sensitivo-motoria. Lo screening di questa complicanza è necessario perché nel 50 per cento dei casi è asintomatica; la presenza di deficit sentivi o motori è predittiva di ulcere, ‘piede’ di Charcot, fratture per cadute.

POLINEUROPATIA DIABETICA SENSITIVO-MOTORIA. Lo screening della polineuropatia sensitivo-motoria è indicato in tutti i soggetti con diabete di tipo 1 dopo 5 anni dalla diagnosi e in quelli con diabete di tipo 2 alla diagnosi. Le successive valutazioni devono avere una cadenza annuale.

Lo screening della polineuropatia sensitivo-motoria prevede la raccolta della storia del paziente, e l’utilizzo di test clinici semplici: la valutazione della sensibilità alla puntura di spillo (piccole fibre) e della sensibilità pressoria al monofilamento 10 g e vibratoria mediante diapason o biotesiometro (grandi fibre).

NEUROPATIA AUTONOMICA CARDIOVASCOLARE. Lo screening è indicato in tutti i soggetti asintomatici con diabete di tipo 1 dopo 5 anni dalla diagnosi e in tutti i soggetti con diabete di tipo 2, indipendentemente dalla diagnosi. Le valutazioni successive alla prima devono avere cadenza annuale. La CAN (soprattutto la presenza di alta frequenza cardiaca a riposo, ridotta variabilità della frequenza, allungamento dell’intervallo QT all’ECG, ipotensione ortostatica), è predittiva di mortalità cardiovascolare e si associa ad aritmie, infarto silente e scompenso cardiaco.

NEUROPATIA AUTONOMICA GASTROINTESTINALE. La neuropatia dell’apparato digerente è frequente nelle persone con diabete e può provocare sintomi quali nausea, gonfiore addominale, perdita dell’appetito, sazietà precoce, senso di ripienezza gastrica, dolore addominale, vomito post-prandiale, bruciore retro-sternale, disfagia, stipsi o diarrea ed incontinenza fecale. In presenza di sintomi suggestivi di gastroparesi diabetica (nausea, vomito, ripienezza gastrica, sazietà precoce, gonfiore addominale) si può ricorrere alla scintigrafia gastrica o al breath test all’acido ottanoico con 13C.

NEUROPATIA URO-GENITALE. La neuropatia genito-urinaria causa disturbi della minzione, disfunzione erettile ed eiaculazione retrograda nell’uomo e disfunzione sessuale nella donna. La disfunzione vescicale aumenta la suscettibilità alle infezioni delle vie urinarie. La disfunzione erettile si associa ad un’aumentata incidenza di malattie cardiovascolari.

In tutti i soggetti con diabete e con altre complicanze neuropatiche vanno ricercati segni e sintomi di disfunzione vescicale (disuria, pollachiuria, nicturia, incontinenza e cistiti ricorrenti). Un questionario validato (LUTS: Lower UrinaryTractSymptoms) può essere utilizzato per lo screening iniziale.

La presenza di disfunzione erettile (De) nei soggetti con diabete Tipo 2 va ricercata già alla diagnosi e poi rivalutata una volta l’anno. Nei soggetti con diabete di Tipo 1 la DE va ricercata in presenza di una lunga durata di malattia (>10 anni) o di complicanze croniche, quali neuropatia e vasculopatia.

Esami strumentali per lo screening della del piede diabetico 

Il piede diabetico (presenza di una ulcerazione o distruzione dei tessuti profondi che si associa ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica) rappresenta la prima causa di amputazione non traumatica degli arti ed è un frequente motivo di ricovero in ospedale per il paziente diabetico.

ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA ARTI INFERIORI. In tutti i soggetti con diabete con ulcera ai piedi deve essere effettuata la ricerca della vasculopatia periferica, attraverso la valutazione dei polsi periferici e la determinazione dell’Indice Caviglia-Braccio.

Tra gli esami strumentali: ecodoppler delle arterie degli arti inferiori, l’angio Tc, l’angio Rm e l’arteriografia.

IL PIEDE DIABETICO INFETTO. L’infezione è una complicazione frequente e pericolosa di un’ulcera ed è spesso la causa che porta all’amputazione maggiore. E’ utile effettuare un esame microbiologico per impostare una terapia antibiotica mirata.

OSTEOMIELITE (infezione dell’osso). Può complicare fino al 20% delle infezioni lievi o moderate e il 50-60 per cento delle lesioni gravemente infette nei soggetti con piede diabetico.

La radiografia del piede è spesso l’unico test necessario nel sospetto di osteomielite. L’esecuzione di una serie di radiografie, a distanza di 2-4 settimane, conferisce all’esame una maggiore sensibilità e specificità.

La risonanza magnetica nucleare (Rmn) è un esamenon sempre necessario per la diagnosi e la gestione dell’osteomielite (indagine costosa, spesso di limitata disponibilità e di difficile interpretazione da parte di personale non esperto).

Un esame alternativo alla Rmn è l’impiego della scintigrafia con leucociti marcati, preferibilmente con la tecnica del doppio tracciante.

La biopsia ossea e l’isolamento di germi da un campione di osso, insieme alla presenza di cellule infiammatorie ed osteonecrosi consentono una diagnosi certa di osteomielite.

Esami strumentali per lo screening della retinopatia diabetica 

Lo screening può essere eseguito attraverso l’oftalmoscopia, il biomicroscopio con lampada a fessura, le fotografie del fondo oculare.

Fonte: dal Position Statement sull’appropriatezza nella prescrizione degli esami strumentali in diabetologia. Panorama diabete 2017 - Società Italiana di Diabetologia (Sid)

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12 marzo 2017

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