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Informazioni per il parto alla gestante con pregresso Taglio Cesareo

Il "Travaglio di prova" per le donne che hanno già avuto un taglio cesareo. Ecco il il consenso al Vbac dell'UOC di ostetricia e ginecologia dell'Ospedale Cristo Re di Roma

Gentile Signora,

In passato lei ha partorito mediante taglio cesareo. Questa condizione, pur comportando un lieve aumento del rischio di rottura d'utero, non costituisce una controindicazione assoluta ad un tentativo di travaglio finalizzato al parto vaginale definito in letteratura "travaglio di prova".

Riteniamo pertanto corretto fornirle una serie di informazioni relative a questa condizione, desumibili in gran parte dalla letteratura e dalle Linee Guida delle principali Società di Ostetricia, nonché desunte dalla nostra esperienza. Sulla base di queste informazioni, Le chiediamo l'orientamento sulla modalità di parto.

Ovviamente e' possibile integrare ogni ulteriore chiarimento da parte del personale Medico/Ostetrico che la sta accompagnando nel suo percorso di gravidanza.

Svantaggi del taglio cesareo ripetuto

Espletare un parto mediante taglio cesareo dopo un precedente cesareo non è privo di rischi e di svantaggi, che possono essere così riassunti:

  • Intervento chirurgico più lungo e talvolta più difficile: a causa dei tessuti cicatriziali un taglio cesareo ripetuto in genere dura di più, può essere più difficoltoso e con rischio maggiore di danni all'intestino o alla vescica.
  • Maggiori possibilità di incidenti vascolari di tipo trombo embolico (0,4 vs 1 su mille tra parto vaginale e TC ripetuto).
  • Ripresa fisica più lenta (rispetto al buon esito di un parto vaginale che non è possibile prevedere con assoluta certezza): la degenza in ospedale è in genere più lunga e può rendersi necessario un aiuto al rientro a domicilio.
  • Necessità di ulteriori tagli cesarei in gravidanze successive, poiché con l'aumentare del numero dei tagli cesarei aumenta anche il rischio di rottura d'utero in occasione di un travaglio di parto
  • Possibilità di un impianto patologico della placenta (placenta previa e accreta) nelle successive gravidanze: ad ogni taglio cesareo si forma sempre più tessuto cicatriziale e questo aumenta la possibilità che la placenta si sviluppi troppo in basso (placenta previa) o all'interno della cicatrice uterina rendendone la separazione, al momento del cesareo, molto difficoltosa (placenta accreta). Talecomplicazione può determinare perdite ematiche ingenti e talvolta si rende necessario asportare l'utero (l'incidenza di placenta previa e accreta è di 0,5 su 10.000 dopo 1 taglio cesareo e raddoppia dopo 2 tagli cesarei).

 Vantaggi del parto per via vaginale

  • Per contro i vantaggi di un parto espletato per via vaginale senza complicazioni sono i seguenti:
  • Evento nascita più fisiologico e naturale e più soddisfacente per la mamma
  • Maggiori probabilità di parti non complicati nelle future gravidanze
  • Minor dolore addominale dopo il parto
  • Ripresa fisica più rapida e minor durata della degenza ospedaliera
  • Vicinanza continua mamma-bambino e miglior adattamento post-natale

Svantaggi del parto per via vaginale

Il timore principale che caratterizza un travaglio di parto nella paziente che è stata precedentemente sottoposta a taglio cesareo e' quello di una possibile rottura d'utero nel punto di incisione trasversale del segmento uterino inferiore del pregresso TC. evento che nei trials disponibili in letteratura si presenta con una frequenza che va da 3 a 8 casi su mille.

E' corretto dire che questo evento può occorrere anche in parti vaginali senza pregressi TC, ed in questo caso la frequenza descritta e' di 1-2 casi su mille.

Il rischio di morte fetale è estremamente basso, tuttavia viene stimato superiore nelle donne che affrontano un travaglio di prova (circa 10 per 10.000 parti) rispetto a quelle sottoposte a Taglio Cesareo elettivo (circa 1 per 10.000 parti). Probabilmente ciò è dovuto al fatto che il proseguimento della gravidanza anche oltre la 40° settimana nei casi con travaglio di prova espone il feto ad incidenti intrauterini non sempre prevedibili.

Le conseguenze della rottura d'utero: nel 14-33% dei casi è necessario asportare l'utero con conseguente sterilità futura; nel 6% dei casi, la rottura d'utero si associa morte fetale; vi è un rischio maggiore di complicanze chirurgiche quando il taglio cesareo viene eseguito in emergenza a causa di questa complicazione.

I vantaggi del Taglio Cesareo ripetuto

  • La conoscenza della data del parto
  • Rischio ridotto di rottura d'utero
  • Minor rischio di asfissia perinatale (danni cerebrali determinati da cattiva ossigenazione durante il parto), presenti in 1 un caso su 2000 nei nati per via vaginale
  • Minor rischio di lesione del plesso brachiale al momento del parto (la lesione fetale che procura paralisi del braccio). Il rischio di questa lesione è di 1 su 600 per i nati per via vaginale e di 1 su 3000 per i nati con taglio cesareo.

Controindicazioni al parto per via vaginale

In qualche caso la scelta di espletare un taglio cesareo è da considerarsi la più sicura. In particolare, nei seguenti casi:

Paziente che sia già stata sottoposta a 2 (o più) tagli cesarei. Con 2 tagli cesarei pregressi il rischio di rottura d'utero è triplicato. Nella nostra maternità in tali casi non è possibile affrontare il travaglio di prova .

  • Pregressa rottura d'utero in corso di precedente travaglio
  • Pregressa incisione non trasversale sull'utero
  • Qualsiasi complicanza o patologia della gravidanza che rappresenti una nuova indicazione al taglio cesareo

 Condizioni che aumentano le probabilità di successo del travaglio di prova:

  • Età inferiore ai 40 anni
  • Precedente parto per via vaginale (ancor più se il precedente parto per via vaginale è avvenuto dopo un pregresso taglio cesareo)
  • Presenza di condizioni favorevoli della dilatazione della cervice uterina
  • Non ricorrenza dell'indicazione clinica al precedente taglio cesareo

Condizioni che riducono le probabilità di successo del travaglio di prova:

  • Epoca gestazionale superiore a 40 settimane. Dopo questo termine verranno effettuati controlli periodici presso l'ambulatorio di sorveglianza prenatale. Se questi risulteranno normali si potrà ragionevolmente attendere per 7-10 giorni.
  • Peso neonatale stimato superiore a 4000 gr.In tali casi si valuterà caso per caso l'opportunità o meno di affrontare questo tipo di parto (in funzione della visita ostetrica, del peso ed altezza materno, delle condizioni metaboliche materne, delle ecografie valutate nel loro insieme, ecc.).
  • Parto indotto o pilotato con prostaglandine e/o ossitocina. Nella nostra maternità si è deciso di non utilizzare questi farmaci nei "travagli di prova".

Intervallo di tempo dal precedente taglio cesareo

Un dato che ricorre in letteratura indica una maggior frequenza di rottura d'utero quando il travaglio di prova si realizza in epoca vicina al taglio cesareo precedente. Se l'intervallo dal pregresso taglio cesareo è inferiore ai 18 mesi, non sarà possibile effettuare un travaglio di prova presso questa maternità.

Induzione del travaglio

In certe situazioni (gravidanza protratta, riduzione del liquido amniotico, rialzo pressorio ecc.) è possibile dover accelerare il parto e spesso, nelle donne non precedentemente sottoposte a taglio cesareo, si ricorre alla induzione del travaglio.

Poiché nel suo caso questa procedura comporterebbe un lieve ulteriore aumento del rischio di rottura (quantificabile in una probabilità circa 3 volte superiore ai dati sopra descritti) nella nostra maternità si è deciso di non ricorrervi.

Ciò determina che in presenza di un prolungamento della gravidanza (dopo 7-10 giorni di attesa dalla fine della 40° settimana) o prima se presenti condizioni che raccomandano l'espletamento del parto, non potendo ricorrere all'induzione di travaglio, si effettuerà nuovamente un taglio cesareo.

Uso dell' ossitocina in travaglio

L'ossitocina viene spesso somministrata in travaglio per aumentare o regolarizzare l'attività contrattile uterina. Anche tale pratica comporta un lieve aumento del rischio di rottura d'utero. Inoltre, l'uso di tale farmaco nelle donne già cesarizzate non è consentito dalla scheda tecnica ministeriale. Pertanto, nella nostra maternità, si è deciso di non utilizzarla. Ciò comporta anche che, in caso di travaglio prolungato si possa dover ripetere il taglio cesareo

Parto-Analgesia e monitoraggio fetale

In passato si temeva che l'analgesia peridurale potesse mascherare la presenza di un dolore (persistente tra una contrazione e l'altra) quale segno di un maggior rischio di rottura. Nella realtà successivi studi non hanno confermato questa associazione.

Pur non esistendo in letteratura controindicazioni specifiche per l'attuazione di un'analgesia in travaglio di parto dopo pregresso taglio cesareo, il ricorso a tale analgesia può rallentare il travaglio e questa condizione spesso richiede la somministrazione di ossitocina.

Non potendo ricorrere a tale terapia si è deciso nella nostra maternità di non utilizzare la peridurale nel travaglio di prova. Il segno più comune di rottura d'utero è rappresentato dalle anomalie della frequenza cardiaca fetale.

Per tale motivo in corso di travaglio attivo (dilatazione superiore a 3-4 cm) verrà mantenuto un monitoraggio cardiotocografico continuo consentendo solo brevi periodi di sospensione (ad es. per andare al bagno). Questa pratica obbligherà alla posizione a letto durante tutta la durata del travaglio.

Pratiche ostetriche

Per affrontare con maggiore sicurezza eventuali complicanze emorragiche durante e dopo il parto sarà opportuno a) prima del ricovero eseguire un Type & screen (tipizzazione e screening anticorpale) al fine di accelerare la fornitura di sangue da parte del centro emotrasfusionale qualora se ne rendesse necessario (per tale esame è necessario recarsi di mattina entro le ore 9:30 presso il reparto di ostetricia – I piano, alla fine della 37° settimana di gravidanza); ad inizio di travaglio applicare un'agocannula per poter somministrare più rapidamente liquidi e farmaci qualora si rendessero necessari.

Note aggiuntive

Queste informazioni sono state fornite, discusse e rilasciate dal dott

In data ____/___/201..

Io sottoscritta già sottoposta precedentemente a taglio cesareo sono stata informata sulle eventuali complicanze che possono insorgere nell'espletare il parto per via vaginale nonché sui rischi e benefici che derivano dal ripetere un taglio cesareo. Pertanto:

  • chiedo di provare un travaglio al fine di partorire per via vaginale e acconsento alle decisioni ostetriche e chirurgiche che si rendessero necessarie (taglio cesareo in urgenza – trasfusione di sangue – isterectomia)
  • non sono intenzionata a provare un parto per via vaginale e chiedo di ripetere un taglio cesareo

Attenzione: ci si riserva di valutare collegialmente la sua richiesta per valutare l'entità del rischio e commisurarlo alle nostre potenzialità clinico-assistenziali e strumentali

Roma, _____/____/201..

La gestante Il ginecologo

__________________________ ________________________

Bibliografia consultata

Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth, SOGC Clinical Guidelines, N. 155 (Replaces guideline No 147), February 2005

National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights March 8–10, 2010. Ob & Gyn vol. 115, No. 6, June 2010

Birth after previous caesarean birth, RCOG Green-top Guideline No. 45

Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. Practice Bulletin Number 115, August 2010

Uterine rupture after previous caesarean section. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forse'n L, Vangen S. BJOG 2010;117:809–820.

Si ringrazia la UOC di ostetricia e ginecologia dell'Ospedale Cristo Re di Roma per la gentile autorizzazione alla pubblicazione

Non partorire prima delle 39 settimane, leggi perchè

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