Dove partorire: attenzione agli ospedali cattolici

Gravidanza, e aborto terapeutico. Cosa succede negli ospedali cattolici? Questo è uno studio americano di circa 10 anni fa che racconta i rischi a cui va incontro la donna quando è in pericolo di vita. Quando c'è il battito: management dell'aborto negli ospedali cattolici

Partorire in un ospedale cattolico

Sintesi

Il management dell'aborto spontaneo

Una panoramica delle politiche cattoliche

Mancanza di trattamento, ritardi, trasferimento di pazienti

Aggirare il Comitato Etico

Comunicazione strategica con i comitati etici

Discussione

La morte di Valentina Milluzzo (video)

Sintesi

Nell' ultimo decennio, da quando gli ospedali cattolici hanno iniziato a fondersi e ad acquistare ospedali laici in tutti gli Stati Uniti, i tabloid e la stampa giuridica hanno discusso a lungo dell'impatto di queste acquisizioni sulla qualità del servizio sanitario offerto al paziente, in particolare riguardo al settore della maternità. La stampa si è concentrata principalmente sulle politiche proibizionistiche sulla chiusura delle tube, i servizi contraccettivi, la contraccezione d'emergenza, e l'aborto.

Sebbene altri ospedali religiosi e laici possano anch'essi proibire o limitare alcune di queste pratiche mediche, gli ospedali a gestione cattolica rappresentano la maggioranza degli ospedali pubblici, con il 15.2% di posti letto sul territorio nazionale. Questo dato è in forte crescita, considerando anche che in alcune regioni degli Stati Uniti gli ospedali cattolici sono gli unici ad essere presenti sul territorio. A conseguenza di ciò, sia pazienti cattolici che non cattolici potrebbero dover dipendere da queste strutture in caso di emergenze, parti, e procedure di routine, senza sapere che alcune opzioni potrebbero essergli celate.

I risultati riportati in questo articolo non erano originariamente il focus della nostra ricerca. Durante la conduzione di uno studio sulla qualità dei servizi dell' aborto nella pratica clinica di ostetrici-ginecologi, abbiamo intervistato 30 ostetrici-ginecologi su tutto il territorio nazionale. Nel corso di queste interviste, condotte nel 2006, sei medici che lavoravano con o presso ospedali cattolici hanno rivelato di essere limitati dal regolamento ospedaliero nelle possibilità di operare evacuazioni uterine d'urgenza. Questi professionisti hanno dichiarato di sentirsi ostacolati nel loro giudizio medico dalla dottrina cattolica così come interpretata dalla loro amministrazione ospedaliera. Ad esempio, ad alcuni di loro è stato negato il permesso di operare un aborto terapeutico sebbene fosse stato indicato dalla dottrina medica, quando il battito cardiaco del feto era ancora presente.

Le strutture cattoliche ed i loro impiegati devono rispettare le regole deontologiche contenute nelle " Direttive Etiche e Religiose per i Servizi Sanitari Cattolici" (d'ora in poi chiamate "le direttive" ) redatte dal Comitato sulla Dottrina della Conferenza Episcopale Nazionale. Le direttive dichiarano che l'aborto non è mai permesso. Tuttavia, per quanto riguarda l'aborto nei casi di emergenza, il manuale usato negli ospedali cattolici per interpretare le direttive riporta che l'aborto è consentito solo nel caso in cui la madre incinta sia in pericolo di vita ed il trattamento terapeutico non possa essere posticipato a dopo il parto.

Le esperienze dei medici partecipanti alla nostra ricerca indicano che un'evacuazione uterina nei casi di aborto spontaneo potrebbe non essere approvata dal comitato etico ospedaliero se il battito cardiaco del feto è ancora presente e la madre non è ancora in pericolo di vita, di fatto ritardando le cure mediche fino alla cessazione del battito, fino a quando la madre non si ammali, o fino a quando la paziente non venga trasportata in una struttura non cattolica per procedere all'aborto.

Malgrado le riviste scientifiche abbiano pubblicato articoli sul diritto del medico di rifiutare il trattamento al paziente, di rifiutare il suo invio ad altro specialista, o di tacergli informazioni riguardo pratiche mediche contrarie alle sue convinzioni religiose, finora solo pochissimi articoli nella stampa specializzata si sono occupati delle conseguenze delle direttive applicate negli ospedali cattolici sulla cura del paziente e sull' operato professionale dei medici. Un recente articolo apparso nel "Giornale dell' Associazione Medici Americani" ha riportato il caso in cui una paziente è dovuta essere trasferita ad una struttura laica per poterle applicare la procedura di induzione artificiale del parto per facilitarle l' aborto spontaneo poiché l' ospedale religioso in cui era ricoverata non avrebbe permesso questa procedura fino a quando non avesse contratto un' infezione. Gli estratti di interviste riportate di seguito dimostrano come 5 differenti comitati etici di ospedali cattolici hanno risposto a 6 richieste di medici di evacuazione uterina in casi di aborto e quali sono state le ripercussioni di queste politiche sull' aborto.

Il management dell'aborto spontaneo

In accordo con i protocolli di cura solitamente accettati nel management dell'aborto spontaneo, il ricorso all'aborto è indicato, dal punto di vista medico, in particolari circostanze in cui si rilevi il battito cardiaco del feto. Tali casi includono l'aborto interno o inevitabile, la rottura delle membrane prima che il feto abbia capacità di vivere al di fuori dell'utero e la corioamnionite, e situazioni in cui il proseguimento della gravidanza metta seriamente a rischio la vita o la salute della donna.

In ogni caso, il medico deve soppesare l'impatto sulla salute per la donna del proseguire la gravidanza in contrasto con la potenziale capacità di sopravvivenza del feto.
Il medico viene coinvolto idealmente in un processo decisionale con la paziente: prende in esame con lei i rischi del portare avanti la gravidanza, così come diverse opzioni nella gestione del caso, che includono il "tenere sotto stretto monitoraggio le condizioni della paziente senza intervenire" (ossia il non intervento) o l'interruzione della gravidanza; in questa fase è frequente da parte del medico il suggerimento di una delle due opzioni. La paziente sceglie allora come procedere, quando la sopravvivenza del feto non è più possibile o quando il proseguimento della gravidanza comporti dei rischi significativi, può decidere di interromperla.

Per ragioni spirituali o psicologiche, una paziente può preferire di rinviare l'induzione del travaglio o lo svuotamento chirurgico dell'utero fino a che non si rilevi più il battito cardiaco fetale, nonostante che la scelta di non intervenire comporti un alto rischio per la sua salute. In linea di massima, questa fase di processo decisionale assistito è accompagnato da un consenso informato o scelta consapevole, che garantisca che la paziente abbia compreso adeguatamente le opzioni mediche messe a disposizione, così come i correlati rischi e benefici di ognuna, prima di scegliere e dare il proprio benestare ad intraprendere un percorso di gestione del caso.

La scelta e il consenso informato possono essere compromesse quando le politiche ospedaliere limitano le possibilità per i medici di offrire le possibilità di trattamento disponibili di routine negli altri ospedali.

Una panoramica delle politiche cattoliche

Gli standard di cura presentati nelle direttive sono in disaccordo con quelli generalmente riconosciuti negli altri ambienti ospedalieri, in particolare riguardo le cure all'inizio e alla fine della vita. Furono codificati più di cinquant'anni fa per garantire la stretta osservanza dei principi cattolici da parte di tutti i dipendenti degli ospedali privati cattolici, senza distinzione di località.
Le direttive autorizzano le cure prenatali e la pianificazione familiare naturale, ma proibiscono quasi tutte le altre prestazioni relative alla riproduzione, compresi tutti gli altri metodi di controllo, la contraccezione d'emergenza, la terapia della sterilità, la sterilizzazione, l'aborto. Negli ospedali privati cattolici i medici devono richiedere l'autorizzazione ad interrompere una gravidanza per qualsiasi motivo alla commissione etica, che interpreta e fa applicare le direttive. Questo tipo di consultazioni può avvenire velocemente, attraverso una telefonata ad un membro del comitato reperibile, solitamente un prete o una suora (!!), se la situazione medica è urgente. In teoria, quindi, il ricorso al comitato etico presenta soltanto un minimo ritardo rispetto all'urgenza del caso. Se la situazione non è urgente, il comitato si riunisce per discutere la questione e presenta la sua decisione. Nella direttiva 47 è contenuta una importante espressione del divieto di aborto: la interruzione di gravidanza è possibile nel caso sia a rischio la salute della madre:

"Interventi, trattamenti e medicamenti che abbiano come diretto scopo la cura
di una condizione patologica proporzionalmente seria di una donna in stato di
gravidanza sono permessi quando non possono essere con sicurezza posticipati
fin quando il nascituro è vitale, anche se questi avranno come esito la morte del
nascituro"

La morte del feto è quindi ammissibile come conseguenza secondaria delle azioni finalizzate a salvaguardare la salute della donna incinta.

Comunque, il manuale dei Comitati etici degli ospedali cattolici, utilizzato per aiutarli ad interpretare ed applicare le direttive, avverte che "La semplice rottura delle membrane, senza infezione, non è grave abbastanza per autorizzare interventi che indurranno la morte del feto". Al contrario, scrivendo sulla maggiore rivista medica cattolica, altri studiosi cattolici di etica sanitaria offrono una interpretazione più aperta della Direttiva 47: lo svuotamento uterino è indicato se l'aborto è ineluttabile e un ritardo potrebbe danneggiare la donna incinta. Quindi, la precedente, e verosimilmente la più autorevole fonte, approva lo svuotamento uterino soltanto dopo che la donna sta male, mentre l'ultima fonte ne prevede la possibilità per prevenire la patologia.

I dati in nostro possesso indicano che, nonostante le intenzioni dei leaders cattolici di una stretta standardizzazione dei servizi sanitari privati cattolici, esistono diversi modi di interpretare e mettere in atto la Direttiva 47, sia a livello individuale dei professionisti, che istituzionale dei comitati etici dei diversi ospedali.

Lo studio e la metodologia. Risultati

Mancanza di trattamento, ritardi, trasferimento di pazienti

Ostetrici-ginecologi che operano all'interno di ospedali privati cattolici descrivono casi in cui l'aborto era indicato dal punto di vista medico, in accordo con il loro regolamento medico, ma a causa delle decisioni del comitato etico, fu posticipato fino a quando non fosse cessato ogni battito cardiaco fetale o la paziente non potesse essere spostata in un'altra struttura.

La dott.ssa P., dal Midwest, una cittadina di medie dimensioni, affermò che presso il suo ospedale cattolico privato l'interruzione di gravidanza era rara in presenza di battito fetale ("anche nel caso di persone che stavano sanguinando, furono comunque dilatate, ed erano soltanto alla 17° settimana"), salvo "che sembrasse che stessero per morire se non lo facevamo".

In un altro caso, la dott.ssa H, dello stesso ospedale privato cattolico del Midwest, spedì in ambulanza a 90 miglia di distanza la sua paziente nella struttura più vicina in cui potesse effettuare un aborto, poiché il comitato etico si rifiutò di approvare il suo caso:

Lei era proprio nella fase iniziale della gravidanza, alla 14a settimana. Entrò...
e c'era una mano che sporgeva dal collo dell'utero. Chiaramente le membrane
erano rotte, e stava cercando di partorire. C'era il battito, e chiamammo quelli
del comitato etico, che risposero: "No, non fate niente", così dovemmo
mandarla all'ospedale universitario. Vedete, queste cose non succedono spesso,
ma da quello che capisco, è piuttosto chiaro. Anche se la mamma sta
molto male, potenzialmente in pericolo di vita, non puoi fare nulla."

Durante il loro periodo di internato, alle dottoresse P. ed H. era stato insegnato ad eseguire lo svuotamento uterino o l'induzione del travaglio su pazienti durante un inevitabile aborto spontaneo, in presenza o meno di battito cardiaco. Nel loro nuovo ambiente dell'ospedale privato cattolico, un simile trattamento era considerata una interruzione di gravidanza vietata dal comitato etico con potere decisionale, perché il feto è ancora vivo e la paziente non sta in una condizione patologica di "pericolo di vita", come una sepsi.

Medici come la dott.ssa H trovarono che in alcuni casi il trasferire le pazienti in altre strutture per effettuare una dilatazione e un raschiamento, fosse più veloce e più sicuro che aspettare che si fermasse il battito cardiaco, cercando di prevenire l'infezione e l'eccessiva perdita di sangue.

La dott.ssa B., una ostetrica-ginecologa che lavora in un centro medico accademico, ha raccontato come un ospedale privato cattolico nella parte occidentale della sua area urbana le chiese di accettare una paziente che era già in setticemia. Quando ricevette la risposta, si raccomandò che il medico dell'ospedale privato cattolico eseguisse là una aspirazione uterina, non più lontano, con il rischio la salute della donna ritardando le cure con il trasferimento.

Poiché il feto era ancora vivo, non sarebbero intervenuti. E lei aveva una
emorragia in atto, e loro chiamarono me e volevano trasferirla, ed io dissi:
"Sembra che non sia stabilizzata, e sembra che voi abbiate il dovere di prendervi
cura di lei li". Ero su una linea registrata, e dissi che la loro era una violazione
dell' EMTALA [Emergency Medical Treatment and Active Labor Act].
E il medico rispose: "Non c'è modo di prenderci cura di lei". Ed io: "Bene,
e se io non l'accetto, cosa pensate di fare con lei?" E lui: "La metteremo
al piano, (intende tenerla al pronto soccorso), le faremo trasfusioni fino a
che possiamo, aspettando finchè il feto muoia".

Alla fine, la dottoressa B. decise di accettare la paziente, per risparmiarle una ulteriore dose di sofferenza e di esposizione al rischio, ma interpretò il fatto come uno scarica barile, in quanto alla paziente fu negato il trattamento e le venne fatto affrontare un trasferimento quando non era in condizioni stabili.

Aggirare il Comitato Etico

Alcuni medici hanno deciso di affrontare la questione prendendola nelle proprie mani.
Nel caso seguente il rifiuto da parte del comitato etico dell'ospedale di procedere allo svuotamento dell'utero non solo espose la paziente ad un significativo rischio, ma costrinse un perinatologo, il dottor S., che ora esercita in un centro medico accademico laico, a trasgredire il protocollo e a rassegnare le sue dimissioni da un ospedale privato cattolico cittadino del nordest.

Non lo dimenticherò mai. Successe che uno dei miei colleghi aveva accettato una paziente alla 19° settimana. La gravidanza era in vagina, era fuori. E così prende questa paziente e la trasferisce nel [nostro] centro medico di cure terziarie, io ero nero!, e sai che dice?, "salveremo la gravidanza". Io sono di guardia quando lei diventa settica, ed è settica al punto che sto spingendo i pressori sul travaglio e il parto cercando di tenere alta la pressione del sangue, e la tengo su una coperta riefrigerante perché è a 106 gradi . E avevo bisogno di tirar fuori tutto. E così ho messo il dispositivo a ultrasuoni e c'era ancora battito cardiaco, e [il comitato etico] non mi avrebbe autorizzato perché c'era ancora battito. Questa donna stava morendo davanti ai nostri occhi. Sono entrato per esaminarla, e sono riuscito a trovare il cordone ombelicale attraverso le membrane e l'ho reciso, così ho potuto ripetere l'ecografia- "Oh guarda! Nessun battito cardiaco. Andiamo." Stava così male che è rimasta in unità di terapia intensiva per circa 10 giorni ed era quasi morta .... Era subentrata una coagulopatia intravascolare disseminata. Il suo sanguinamento era stato così grave che le sclere, il bianco dei suoi occhi, erano rosse, piene di sangue ....
E io dissi: "Non posso proprio farlo. Non posso lasciarmi alle spalle questa cosa. Non ne vale la pena."
Ecco perché me ne sono andato.

Dal punto di vista del dott. S, le possibilità di vita fetale erano inesistenti dato l'ambiente materno settico. Per il comitato di etica, tuttavia, il battito cardiaco fetale presente anche se calante era la prova della vita fetale che precludeva l'intervento. Piuttosto che lottare più a lungo per convincere la sua commissione a fare un'eccezione e concedere l'approvazione per la cessazione della gravidanza, il dottor S ha scelto di tagliare segretamente il cordone ombelicale del paziente in modo che il battito cardiaco fetale cessasse e lo svuotamento dell'utero potesse "legittimamente" procedere.

La dottoressa G. anche ha aggirato il comitato etico nel suo ospedale privato cattolico del sud del paese, decidendo di non controllare i toni cardiaci fetali o di non chiedere l'approvazione del comitato etico quando si prende cura di una donna che abortisce per paura che la documentazione dei toni cardiaci fetali avrebbe causato ritardi inutili. Ciò ha portato al conflitto con l'infermiera che l'assisteva.

Era di 14 settimane e le membrane erano letteralmente fuori dal collo dell'utero, penzolanti in vagina. E così di lei potevo solo occuparmene nel pronto soccorso ma il suo collo dell'utero non era abbastanza aperto ... così andammo in sala operatoria e l'infermiera continuava a chiedermi: "C'era il battito, c'era il battito ? "
Ho detto" non lo so. Non lo so. " Ché sapevo ci sarebbe stato. Ma lei disse: "Bene, hai controllato?" ... Dissi: "Non ho bisogno di un'ecografia che mi dica che è inevitabile ... puoi semplicemente dire, 'Il battito non era documentato', e poi possono interpretare ciò che vogliono interpretare." ... Ho detto,"Rimandalo a me... Non ordinerò un'ecografia. È sciocco."
Perché poi questa è la cosa; in questo caso avrebbe creato soltanto confusione.

La principale preoccupazione della dott.ssa G era stata quella di risparmiare alla paziente una sofferenza prolungata durante la perdita della gravidanza. Ha ignorato l'autorità e il protocollo del comitato etico dell'ospedale non controllando i toni cardiaci fetali, il che, a suo parere, avrebbe portato a un significativo ritardo nell'inevitabile trattamento.

Comunicazione strategica con i comitati etici

Il dottor J, un ostetrico-ginecologo che lavorava in una piccola città dell'Ovest, riuscì ad aggirare il comitato etico presentandogli pazienti nella lingua delle direttive stesse. Una suora gli consigliò di sottolineare una terminologia come "inevitabile aborto" e "complicanze materne".

Ho ricevuto un bel po' di consigli in realtà ... dalla suora che presiede il comitato etico la prima volta che ho provato ad avere una di queste conversazioni con lei. Ha detto, "Beh, cosa ti preoccupa per la mamma?" ... E' proprio questo il modo in cui la conversazione inizia .... Non so se stava cercando di darmi un suggerimento o se fosse interessata a fare quello che considerava davvero la cosa giusta, la cosa etica ... ma sicuramente mi ha aiutato.

La dott.ssa. J. ha descritto come ha applicato questo consiglio in un altro caso. La paziente, alla 20a settimana, era dilatata, con un distacco della placenta e presentava il battito fetale, e riteneva preferibile accelerare lo svuotamento dell'utero. Ha presentato il suo caso al comitato etico in questo modo: "Se continuiamo a guardare questo distacco placentare, potrebbe finire per essere pericoloso, [portare a] trasfusioni o potenzialmente anche alla morte materna, se non trattata." Questo era l'unico caso di approvazione da parte di un comitato etico di un'istituzione di proprietà cattolica per l'urgente svuotamento dell'utero con battito fetale che è stato menzionato nelle interviste.

Discussione

I medici che hanno lavorato in ospedali di proprietà cattolica in tutte e 4 le regioni degli Stati Uniti del nostro studio hanno rivelato di non poter completare lo svuotamento uterino di emergenza, anche se clinicamente indicato, finché era presente il battito cardiaco fetale. Di conseguenza, hanno dovuto ritardare l'assistenza o trasferire i pazienti in strutture di proprietà non cattolica. Alcuni medici hanno violato l'autorità e il protocollo del comitato etico per fornire quelle che consideravano cure mediche sicure che riflettevano lo standard di cura appreso durante il loro praticantato. La misura in cui ciò potrebbe accadere deve essere ulteriormente approfondita, ma può essere difficile da valutare, poiché la maggior parte dei medici non è probabile che sarà disposto ad affrontare questo comportamento, seppure in un colloquio confidenziale.

Interpretazioni contraddittorie della direttiva 47 nella letteratura sanitaria cattolica e nella pratica indicano che i comitati etici sono o incerti o in disaccordo su come gestire l'aborto spontaneo quando è presente il battito cardiaco fetale e quali circostanze esatte consentono di interrompere la gravidanza in ospedali di proprietà cattolica. Nei casi in cui i medici giudicano che la salute o il comfort delle pazienti vengano compromessi dal ritardo, possono, come il dott. J, ottenere cure più sicure e più rapide, enfatizzando al comitato etico l'inevitabilità della morte fetale e il rischio di complicazioni materne . Quando i medici non sono in grado di persuadere il comitato ad approvare la sospensione della gravidanza nei casi di emergenza, tuttavia, sembra che i pazienti possano ricevere un trattamento più rischioso e meno confortevole rispetto alle cure fornite in contesti medici non cattolici.

Data la prevalenza di assistenza sanitaria di proprietà cattolica oggi, questi problemi portano alla luce importanti questioni politiche riguardanti gli standard della pratica medica e il diritto all'informazione del paziente. Le pazienti che entrano in un ospedale di proprietà cattolica possono essere consapevoli del fatto che i servizi di aborto non sono disponibili lì, ma sono poche le pazienti in gravidanza che si concepiscono come potenziali pazienti che abortiscono, e quindi non sono consapevoli dei rischi associati al trattamento; questi includono ritardi nelle cure e nel trasporto in un altro ospedale durante l'aborto, cosa che può influire negativamente sul benessere fisico e psicologico della paziente.

Perché le donne possano prendere decisioni informate sull'assistenza, i medici devono essere in grado di comunicare chiaramente loro le possibilità di sopravvivenza fetale, tutte le opzioni di gestione della situazione e le proprie raccomandazioni. Dopo tale consulenza, che include anche l'affrontare le convinzioni personali della paziente, ella darà il consenso informato a un'opzione di gestione specifica di sua scelta. Come con altri esempi di decisioni mediche, la raccomandazione del medico non è sempre il percorso prescelto. Quando un medico ha raccomandato la sospensione perché l'attesa fino a quando il feto è morto comporta un rischio elevato, una donna potrebbe declinare l'intervento a causa delle sue convinzioni personali. Laddove sia possibile, il percorso del trattamento deve essere una decisione del paziente, ma è importante che il medico sia in grado di offrire alle pazienti l'opzione della interruzione della gravidanza quando lui o lei lo considera un trattamento necessario senza dover sfidare la politica ospedaliera o rischiare la perdita del lavoro.

I risultati del nostro studio mettono in discussione l'eticità del diritto di rifiutare un'assistenza da parte delle istituzioni come previsto dalle "clausole di coscienza". Un'istituzione di proprietà religiosa ha diritto a una "coscienza" legalmente protetta allo stesso modo di un singolo medico? Queste sono domande a cui i membri della professione medica, gli esperti di etica e legislatori devono continuare a confrontarsi. Le testimonianze che abbiamo descritto indicano che, in alcuni ospedali di proprietà cattolica, la relazione paziente-medico, la sicurezza della paziente e il suo comfort sono compromessi da mandati religiosi che impongono ai medici di agire in modo contrario all'attuale standard di cura nella gestione dell'aborto.

La morte di Valentina Milluzzo

Riferimenti:

La pubblicazione dell'American Journal of Public Health
Am J Public Health. 2008 October; 98(10): 1774–1778.
10.2105/AJPH.2007.126730
Lori R. Freedman, PhD, Uta Landy, PhD, and Jody Steinauer, MD, MAS

Traduzione di Marina Del Monte

11 febbraio 2018

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